अनुसूची–३
                                                (नियम ४ को उपनियम (७) सँग सम्बन्धित) 
                                                                      नेपाल बाहिर जान रोक्ने आदेश

नेपाल सरकार, गृह मन्त्रालयको सचिव म ……………………………… (आदेश दिने अधिकारीको नाम) ले सार्वजनिक सुरक्षा ऐन, २०४६ को द˚ा ३.३ बमोजिम तपाईलाई ………………………… प्रतिकूल असर पर्न सक्ने काम कुराबाट रोक्नु पर्ने देहायको उचित र पर्याप्त आधार भएकोले सो ऐनको द˚ा ३.३ द्वारा प्रदान गरिएको अधिकार प्रयोग गरी तपाईलाई श्री ५ को सरकारको स्वीकृति बिना नेपाल बाहिर नजान भनी यो आदेश दिएको (जारी गरेको) छु ।

नेपाल बाहिर जान नदिनुपर्ने कारण र आधारहरु
(क) ……………………………………………………
(ख) …………………………………………………..
(ग) ……………………………………………………

आदेश दिने अधिकारीको दस्तखत र ओहदा

ईति सम्वत् ……… साल …………. महिना ……… गते रोज………… शुभम् ।